FAX送信状 (FAX:0942-34-3336)

聖マリア病院国際事業部
緒方 美樹 行
 

国際小児保健研究会入会アンケート

1.  本会へ参加ご希望される方にお尋ねします。

1-1.   今後、各種案内をお送りする時のご希望される連絡方法をお知らせください。

□ 郵送   □ メール   □ ファクシミリ   (複数回答可)

□ いずれの方法でも良い

1-2.        平成13年5月以降、メーリングリストが立ち上がり、活発な交流が行われています。メーリングリスト(JICHA)への参加を希望しますか?

□ 希望する   □ 希望しない

1-3.現在、日本小児科学会の会員になっていますか?

□ 会員である  □ 会員でない

 

2.    連絡先の確認のため、以下の項目にご記入下さい。なお、住所録に掲載しない項目には、右端にある、掲載不可にチェックをお願いします。

  ご氏名:                             

 自宅住所:〒

                                 □ 掲載不可

   TEL :(           ) FAX:(             )      

勤務先役職:(                ) □ 掲載不可

住所:〒

                                       □ 掲載不可

    TEL : (                    ) FAX:(             )

 E-mail : JICHA連絡用                                        □ 掲載不可

その他のメール                          □ 掲載不可

3.  ご要望・コメントがございましたら、お書きください。