入会申込フォーム
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フリガナ
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案内送付先希望
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勤務先
自宅
【勤務先】施設名(診療科名も)
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【勤務先】TEL
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【勤務先】FAX
【勤務先】郵便番号
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【勤務先】所在地
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【自宅】TEL
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【自宅】FAX
【自宅】郵便番号
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【自宅】住所
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【入会にあたってのアンケート】①今後、ご希望の連絡方法をお知らせください。(ただし、会費納入案内は必ず郵送にてお送りします。住所が海外の場合はメール連絡のみで、郵送は行っておりません。)
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郵便
メール
FAX
【入会にあたってのアンケート】②当会のメーリングリストでは、当会からのお知らせや他機関からの情報の配信のほか、会員による情報配信などの交流も行われています。メーリングリストへの参加を希望しますか?希望するにチェックされた方は、上記にご記入いただいたメールアドレスをメーリングリストに登録します。
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希望する
希望しない
【入会にあたってのアンケート】③現在、日本小児科学会の会員ですか?
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会員である
会員でない
入会にあたってのアンケート】④その他、ご要望、コメント等ありましたらご記入ください。
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